Mahdollisuudet sote-uudistuksen yhtiöittämisvelvollisuudessa

Sipilän hallituksen ajamaan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä maakuntauudistukseen liittyvä julkisten toimintojen osittainen yhtiöittämisvelvollisuus ja palveluiden siirto markkinatyyppisiin olosuhteisiin on herättänyt runsaasti keskustelua. On muun muassa pelätty suurten yritysten ensin valtaavan markkinat, sitten nostavan hintoja ja heikentävän rahalla hankitun hoidon laatua. Sakari Timonen kirjoitti blogissaan Attendon ostoyrityksistä Itä-Suomessa. Kirjoitus herätti kiinnostusta myös Attendossa, joka riensi kiistämään yrityksen aikeen vallata markkinat. Oli tämän yksittäistapauksen kohdalla tilanne lopulta niin taikka näin, varmaa on että sote-uudistus kiinnostaa terveyspalveluyrityksiä ja jokaisen kasvuhakuisen yrityksen tavoitteena on ilman muuta kaapata mahdollisimman suuri siivu avautuvasta markkinasta. Valinnanvapauslainsäädännöstä tehdyn vaikutusarvioinnin mukaan markkinoiden ensi vaiheen jakautuminen määrittää jaon pitkälle tulevaisuuteen ja muutokset markkinaosuuksissa ovat tämän jälkeen hitaita.

 

Kokonaisuutena näyttää, että kansalainen on sysätty uudistuksessa sivuun ja keskiöön on nostettu markkinoiden luominen. Vaikka näin ei todellisuudessa olisi, siltä toiminta ainakin ulospäin näyttää. Helpon rahan vimma vie uudistusta suuntiin, joista ei alun perin kukaan puhunut mitään: saunakavereille ja saunakavereiden firmoille pitää saada uutta liiketoimintaa ja kasvua julkista toimintaa purkamalla, koska olemassa olevat markkinat on kaluttu läpi jo ajat sitten. Yritysten ehdoilla etenemisen lisäksi luottamus ministeriöiden lainlaatijoihin on alhaalla tökerösti ja kiireellä valmisteltujen lakien vuoksi. Valinnanvapaus on saatava hinnalla millä hyvänsä, joten myös ministeriöiden henkilökunnan ammattietiikka antaa myöden.

Kansalainen on kuitenkin viime kädessä se, jolle valinnanvapautta ollaan tarjoamassa. Valinnanvapautta tosin vähentää se, että enää kansalaisella ei ole vaihtoehtona valita kunnallista terveyskeskusta, maakunnan omistama terveysosakeyhtiö kylläkin. Kunnat on siis sysätty tässä vaiheessa kokonaan sivuun, mikä ei olisi ollut välttämätöntä, koska valmiin tuotantorakenteen kanssa kunnat olisivat olleet luonteva lähtöalusta tuottajatahoiksi maakuntien aloitellessa järjestämisvastuun harjoittelua. Tätä ei siis nyt kuitenkaan liene tapahtumassa.

Kunta on kuitenkin (ideaalisti) vain kuntalaisten yhteisö ja yhteistyön rukkanen ja tässä yksittäisessä kokonaisuudessa se voidaan jopa korvata. Kuntalaisten on mahdollista luoda sosiaali- ja terveydenhuoltoa varten uudenlainen työrukkanen, jonka asiakkaiksi kuntalaiset voivat sitten kirjautua. Tällainen yhteistyöelin olisi luontevimmin osuuskunta, mutta myös osakeyhtiö rajoitetun äänioikeuksin olisi demokraattinen tapa tuottaa sote-palveluita.

Esimerkiksi

Alueen asukkaista 2500 perustaisi osuuskunnan, johon he sijoittaisivat kukin 200 euroa. Peruspääoma olisi siten 500 000 euroa. Lisäpääomaa osuuskunta voisi hankkia esimerkiksi jäsenten takaamalla lainalla siten, että jokainen jäsen antaisi takauksen korkeintaan vaikkapa tuhannelle eurolle osuuskunnan nostamia lainoja. Osuuskunta rakentaisi palvelutuotannon ja valinnanvapauden käynnistyessä osuuskunnan jäsenet kirjautuisivat osuuskunnan sote-palveluasiakkaiksi jolloin palvelu tuotettaisiin kuten missä tahansa muussa sote-keskuksessa. Vaikka vain osa kuntalaisista olisi osuuskunnan jäseninä, ei mikään estäisi myös muiden kuntalaisten tai muiden kuntien asukkaiden tuloa osuuskunnan asiakkaaksi. Mikäli osuuskunta kuitenkin tuottaisi voittoa, olisi se mahdollista jakaa jäsenille ja näin osakkaat saisivat myös tuottoa sijoitukselleen. Vastaavasti toki jos osuuskuntaa johdettaisiin huonosti, oman sijoituksen voisi menettää ja osuuskuntaa voitaisiin joutua pääomittamaan uudelleen. Osuuskunnan voisi toki myös määritellä voittoa tavoittelemattomaksi jolloin se voisi vaihtoehtoisesti tarjota jäsenilleen vaikkapa alennusta tuottamiensa palveluiden asiakasmaksuista ja siten pyrkiä houkuttelemaan myös uusia jäseniä ja asiakkaita.

Osuuskunnan ylin päätöksentekoelin on osuuskuntakokous, jossa jäsenet käyttävät päätösvaltaa. Johtaminen voisi tällöin perustua suurissa linjauksissa suoraan demokratiaan. Osuuskunnan kasvaessa suorat jäsenkokoukset voitaisiin kuitenkin muuttaa edustajistovaaleiksi, jolloin hallinnointi muistuttaisi jo hyvin pitkälti kuntia. Osakeyhtiö voidaan periaatteessa järjestää edustajistovaalia lukuun ottamatta samoin periaattein. Yhtiöjärjestyksessä voidaan päättää, että yhdellä osakkeenomistajalla on omistettujen osakkeiden lukumäärästä huolimatta käytössään vain yksi ääni. Tällöin osakkeiden kasautuminen ei uhkaisi demokraattista hallintoa ja osakkeiden kerääminen ei tällöin muodostuisikaan välttämättä hyödylliseksi.

Osuuskunta palvelutuottajana ei poista sitä, että sote-palveluiden tuottaminen olisi liiketoimintaa ja osuuskunnan pitäisi jotenkin saada myös tehtyä tuloksensa pystyäkseen toimimaan. Emmehän esimerkiksi juuri kaupassa käydessämme asiointikokemuksesta erota, asioimmeko osakeyhtiö Keskon franchising-periaatteella toteutetussa liikkeessä vai osuuskunnan omistamassa osuuskaupassa. Osuuskuntamallissa lähellä oleva, demokraattinen omistus kuitenkin muuttaisi toiminnan lähtökohdat inhimillisemmiksi ja avoimemmiksi kuin markkinoilla toimivissa suuremmissa yrityksissä. Viivan alle jäävä tulos ei enää sanelisi koko toimintaa ylhäältä alas vaan jäsenten ja asiakkaiden tarpeet nousisivat tärkeimmäksi tekijäksi. Mikään luonnonlaki ei sanele, että voittoa tavoitteleva osakeyhtiö olisi toiminnassaan aina tehokkaampi kuin demokraattisesti hallittu organisaatio. Sen sijaan osakeyhtiön on toiminnassaan tuotettava lähtökohtaisesti aina voittoa. Omistajien ahneudesta on kiinni, mikä tämä taso on, mutta mitätön se ei missään tapauksessa ole.

Milloin ja miksi?

 

Aika tällaisen hankkeen käynnistämiseen alkaa kuitenkin olla vähissä. Mikäli pahin skenaario toteutuu ja valinnanvapaus käynnistyy 1.1.2019 perustason terveyspalveluissa, on tuottajiksi haluavien yritysten oltava valmiina jo viimeistään keväällä 2018 tai aiemmin. Mikäli markkinat ehditään ensi vaiheessa jakamaan, on markkinaosuuksia enää myöhemmin hyvin vaikea hankkia. Hankkeita kannattaisi siksi käynnistää jo hyvissä ajoin toimintamalleja luomaan ja jäseniä houkuttelemaan. Hyvin pienellä väestöpohjalla omaa osuuskuntaa ei kuitenkaan kannata perustaa vaan väestöä pitäisi olla vähintään 4000–5000 henkilöä riittävän suuren populaation aikaansaamiseksi (3-4 lääkäri-hoitaja-työparia). Jokainen lähipalveluiden oikeudenmukaisesta järjestämisestä huolehtiva kansalainen voi kuitenkin toimia asian puolesta ja aika toiminnalle on nyt.

Tavallisten kansalaisten aloitteellisuus koki 1970-luvun jälkeen notkahduksen hyvinvointivaltion ”valmistuttua”. Omaehtoinen tekeminen rapautui, koska julkinen valta antoi suuret palvelulupaukset monilla eri aloilla. Nyt kehitys kulkee toiseen suuntaan ja kansa voi joko seurata sivusta ja voimattomana protestoida tai tehdä asialle jotain itse. Koska hajotusvaalien vaatiminen ja edistyksellisempien puolueiden valtaan saaminen on yllättävän ison vaivan takana, mielestäni tällä hetkellä paras tapa toimia on tehdä asioita itse, eri asioita erilaisilla kokoonpanoilla. Työttömien yhdistykset löivät miniserin ällikällä ehdottamalla, että he voisivat hoitaa työttömien haastattelut henkilöstöyritysten sijaan. Samalla tavalla toimiminen on luontevaa myös sote-palveluiden markkinoistamisessa: jos yritysten oikein tekemiseen ei voi luottaa, on asia hoidettava itse.

Miksi kansalaisen kannattaisi toimia? Eivätkö markkinat järjestä tätä asiaa riittävän hyvin itsekin? Vastaus on, että kyllä järjestävät, mutta omalta kannaltaan riittävän hyvin. Valinnanvapauden seurauksena perusterveet flunssapotilaat kyllä pääsevät hoitoon jouhevammin ja saavat muutkin yksinkertaiset vaivansa hoidettua helposti. Samoin lähete erikoissairaanhoitoon tulee tarvittaessa kuin apteekin hyllyltä. Vaikeampaa sen sijaan on sellaisilla asiakkailla, jotka ovat moniongelmaisia, pitkäaikaissairaita tai muuten syrjäytyneitä. Heidän palvelunsa eivät parane vaan pirstoutuvat ja pahimmillaan heistä tulee tuottajien heittopusseja, joita ei välttämättä huoli kukaan. 

Ehdotan kaikissa kunnissa erilaisilla kansalaisfoorumeilla (facebookissa, lehdissä, ym.) käytävän ainakin läpi tämän tyyppinen ajatus. Kunnista ei enää liene saatavilla muuta kuin henkistä tukea, kunnat kun on jo lailla rajattu kaikkien sote-asioiden ulkopuolelle 1.1.2019 alkaen.