Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ja siihen linkitetty maakuntauudistus ovat olleet kuluvan vuoden juhannuksesta saakka tuumaustauolla. Uudistus pysähtyi kokoomuksen siihen koplaaman valinnanvapauspalikan paljastuttua perustuslain vastaiseksi.
Valinnanvapaus on nyt toista kertaa lausuntokierroksella, mutta ongelmat ovat entiset. Ensimmäisellä kierroksella matalan kynnyksen sosiaalipalvelut (esim. lyhytaikainen kotihoito) oli yhdistetty sote-keskusten palveluvalikkoon. Nyt toisella kierroksella sosiaalipalvelut on tältä osin unohdettu, mutta sote-keskukseen ollaan yhdistämässä erikoissairaanhoidon palveluita ja erikoissairaanhoidon palveluita ollaan muutenkin tuomassa valinnavapauden piiriin asiakassetelien muodossa. Ehdotus ei perustuslakiasiantuntijoiden alustavien lausuntojen perusteella tule menemään läpi. Vaalikaudella on aikaa kuitenkin enää yhdelle lausuntokierrokselle. Ei ole todennäköistä, että valinnanvapautta voidaan toteuttaa kokoomuksen tahdon mukaisesti niin että se täyttää myös perustuslain vaatimukset. Terveydenhuollon ns. nakkikioskipalvelut tuskin täyttävät kokoomuksen taustapiruna olevien terveysjättien ambitioita.
Valinnanvapaus kokoomuksen haluamassa mallissa oli susi jo syntyessään, mutta muutoin uudistus sisältää paljon hyviä osia, mutta myös heikkouksia ja kehittämisen paikkoja myös seuraaville hallituksille. Osa hullutuksista on kuitenkin sellaisia, että ne pitäisi ehdottomasti tässä vaiheessa torpata. Esittelen tässä kolme kriittisintä ongelmakohtaa.
Ensimmäinen ongelma ovat liian pienet maakunnat. Pienimmät maakunnat ovat uudistuksen jälkeen Keski-Pohjanmaa ja Kainuu, molemmat alle 100 000 asukasta. Näiden jälkeen vielä vajaa kymmenen maakuntaa jää alle 200 000 asukkaaseen. Pohjois-Pohjanmaa, Varsinais-Suomi ja Pirkanmaa ovat jo suurempia (410 000- 510 000). Uusimaa on tietysti joukon suuri ja mahtava yli 1600 000 asukkaallaan. Onko tässä mitään järkeä? Jos asiantuntijat ovat sitä mieltä, että 500 000 olisi alaraja sote-palveluiden järjestäjän hartioiksi (mieluummin 1 000 000), onko järkevää lyödä lukkoon maakuntarakennetta, jota joudutaan todennäkööisesti yhdistelemään jo muutaman vuoden sisällä? Eikö olisi viisaampaa koota nyt sellaisia maakuntia, jotka pystyvät toimimaan maakuntina pitkälle tulevaisuuteen? Pienellä viilauksella pohjoisen kolme maakuntaa muodostaisivat yhden jättimaakunnan (665 000), Pohjanmaa kolme maakuntaa yhtenäisen Pohjanmaa (440 000), Hämeet yhden Hämeen (350 000), Kaakkois-Suomen maakunnat yhden (305 000) sekä Itä-Suomen kolme maakuntaa yhden maakunnan (555 000).Tällöin vain Keski-Suomi (275 000) ja Satakunta (220 000) jäisivät "pieniksi" maakunniksi. Samalla kuitenkin näkisin Helsingin seudulle oman "metropolimaakunnan" järkevänä.
Toinen ongelma on maakuntien liian pieni itsehallinto.Valtion rahoitus, kielto pitkäaikaisen lainan ottamiseen ja kiinteistöjen omistamiseen ovat uskomattomia rajoituksia organisaatiolle, jonka pitäisi tuottaa leijonaosa julkisista peruspalveluista. Verotusoikeus jossain muodossa olisi ehdoton edellytys. Esimerkiksi kunnan tuloveron jakaminen kunnan ja maakunnan kesken olisi mahdollista, vaikkapa näin. Toinen vaihtoehto olisi tilittää vaikkapa osa arvonlisäverosta tai yhteistöverosta maakunnalle. Nämä voivat myös täydentää toisiaan. Arvonlisäveron tai muun veron siirtäminen kokonaan maakunnalle olisi toki myös mahdollista, mutta se vaatisi tarkkaa rajoitusten pohdintaa. Verotuksellinen eriarvoisuus on jo nykyisen kunnittain määräytyvän tuloveron vuoksi merkittävä ja lisäksi kasvava ongelma.
Valtion suora rahoitus kuulostaa mallina kätevältä, mutta sisältää aivan omanlaisiaan ongelmia. Suomen valtiovarainministeriö (VM) on vastuussa ns. julkisen talouden tasapainosta. Tämä tarkoittaa, että ministeriön tulee laatia vuosittain julkisen talouden suunnitelma, jonka hallitus hyväksyy. Suunnitelman erityispiirre on, että se ei ole eduskunnan hyväksymä asiakirja. Toki yleisluonteisuutensa vuoksi sillä ei ole samanlaista suoraa vaikutusta kuin vaikkapa valtion vuosittaisella talosuarviolla. VM:n harmina on jo vuosia ollut kuntien itsehallinto ja tiukka jääräpäisyys suhteessa valtiolta tulevaan ohjaukseen. Kuntien taloutta on yritetty kiristää milloin milläkin kepillä ja vippaskonstilla, mutta kuntien oma veroruuvi on kompensoinut tehokkaasti näitä yrityksiä. Yleisluonteisesti voi sanoa, että valtio ei ole julkisen talouden näkökulmasta suvereeni, koska kunnilla on nykyisen laajuinen itsehallinto. Tämä muodostuu toki ongelmaksi vain sellaisessa äärimmäisessä tilanteessa, että jokin ylikansallinen taho vaatisi julkisen talouden kiristämistä esim. pelastuspaketin sivutuotteena. Sote-maakuntien rahoituksen siirtäminen valtiolle tarkoittaisi rahoituksen siirtämistä suoraan VM:n hyppysiin. Valtion ohjausvoima kasvaisi huomattavasti. Asia ei olisi ongelmallinen, jos VM olisi puolueeton ja poliittisten hallitusten ohjauksessa. Näin ei kuitenkaan ole. Esim. keväällä 2015 (vaalien alla) VM julkaisi omissa nimissään paperin, jossa todettiin, että Suomen julkisen talouden kestävyysvaje on 10 mrd euroa. VM politikoi asialla joka on kaikkea muuta kuin selvä. Lisätietoa VM:n politikoinnista saa täältä ja tietoa kestävyysvajelaskelmista täältä. Henkilökohtaisesti pidän VM:n roolin kasvattamista vielä nykyisestä hyvin suurena uhkana suomalaiselle demokratialle. VM:n virkakoneisto pitäisi vähintään puhdistaa poliittisesta oikeistosta ennen tällaisen vallan sille ojentamista.
Kolmas ongelma on kustannusten todennäköinen kasvaminen suhteessa nykyiseen malliin. Kustannukset on kenties keskeisin tekijä uudistuksessa. Jos rahaa olisi rajattomasti, voisi sote-uudistuksen toteuttaa hyvin ns. kaikille kaikkea mallilla: peruspalveuita vahvistettaisiin, valinnanvapaus julkiseen piikkiin lisääntyisi samalla kun erikoissairaanhoidon päivystys turvattaisiin kaikkialla. Tämä ei kuitenkaan ole mahdollista ja käytännössä tämä tarkoittaa, että jos jossain annetaan lisää, on se poissa jostain muualta. Valinnanvapaus- ja maakuntasohlauksen tiimellyksessä on unohtunut alun perin esitetty 3 mrd euron säästötavoite. Keinot, joilla tämä säästö on mahdollista saavuttaa eivät ole edes nykymallissa mahdottomia. Keskeiset asiat ovat: ikäihmisten palveluiden rakenne, toimiva perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoidon järkeistäminen. Ikäihmisten palveluissa keskeistä on toimintakyvyn parantaminen niin, että kotona selviydytään entistä pidempään kotihoidon ja apuvälineiden varassa. Kuntoutusta, muutostöitä, apuvälineitä, kotihoidon vaikuttavuutta on lisättävä. Toimiva perusterveydenhuolto tarkoittaa riittävästi resursoitua palvelua, jossa pitkäaikaisella hoitosuhteella ihmisten hyvinvointi säilytetään mahdollisimman vähin erikoissairaanhoidon palveluin. Erikoissairaanhoidon järkeistäminen tarkoittaa käytännössä laajojen palveluiden sairaaloiden vähentämistä. Nykyaikaista, laadukasta hoitoa ei voida tuottaa nykyisenkaltaisissa aluesairaala-nyrkkipajoissa eikä edes kaikissa nykyisissä keskussairaaloissa. Keskeistä sote-uudistuksessa sen sijaan EI ole mm. perusterveen flunssapotilaan mahdollisimman nopea pääsy lääkärille tai petipaikan tarjoaminen ikäihmiselle heti kun omaiset sitä keksivät haluta.
Sote on asia, joka herättää mielipiteitä ja jakaa kansaa. Osa uskoo kuntapohjaiseen malliin, osa kuntayhtymiin, osa taas maakuntiin. Mikään näistä malleista ei ole oikotie onneen ja kaikki mallit sisältävät paitsi mahdollisuuksia, myös uhkia. Itse uskoin tiettyyn pisteeseen asti paras-lain mukaisiin vapaaehtoisiin järjestelyihin, mutta ne epäonnistuivat. Nytemmin olen päätynyt uskomaan, että maakunta on mahdollisuuksien rajoissa paras tapa toteuttaa uudistus. Maakuntamalli olisi sdp.n ja keskustan rakentamana mahdollisuus, jota muilla mahdollisilla hallituskokoonpanoilla ei voida saavuttaa. Kokoomus on syvällä valinnanvapauden suossa eikä todennäköisesti ole sieltä nousemasa lähiaikoina. Maakuntamalli on sdp:lle kompromissi suhteessa sen omaan entiseen aluekunta-malliin, mutta mielestäni kompromissi ei ole kohtuuton. Muista maakunnalle siirtyvistä tehtävistä olisi kuitenkin neuvoteltava.
Valinnanvapaus on nyt toista kertaa lausuntokierroksella, mutta ongelmat ovat entiset. Ensimmäisellä kierroksella matalan kynnyksen sosiaalipalvelut (esim. lyhytaikainen kotihoito) oli yhdistetty sote-keskusten palveluvalikkoon. Nyt toisella kierroksella sosiaalipalvelut on tältä osin unohdettu, mutta sote-keskukseen ollaan yhdistämässä erikoissairaanhoidon palveluita ja erikoissairaanhoidon palveluita ollaan muutenkin tuomassa valinnavapauden piiriin asiakassetelien muodossa. Ehdotus ei perustuslakiasiantuntijoiden alustavien lausuntojen perusteella tule menemään läpi. Vaalikaudella on aikaa kuitenkin enää yhdelle lausuntokierrokselle. Ei ole todennäköistä, että valinnanvapautta voidaan toteuttaa kokoomuksen tahdon mukaisesti niin että se täyttää myös perustuslain vaatimukset. Terveydenhuollon ns. nakkikioskipalvelut tuskin täyttävät kokoomuksen taustapiruna olevien terveysjättien ambitioita.
Valinnanvapaus kokoomuksen haluamassa mallissa oli susi jo syntyessään, mutta muutoin uudistus sisältää paljon hyviä osia, mutta myös heikkouksia ja kehittämisen paikkoja myös seuraaville hallituksille. Osa hullutuksista on kuitenkin sellaisia, että ne pitäisi ehdottomasti tässä vaiheessa torpata. Esittelen tässä kolme kriittisintä ongelmakohtaa.
Ensimmäinen ongelma ovat liian pienet maakunnat. Pienimmät maakunnat ovat uudistuksen jälkeen Keski-Pohjanmaa ja Kainuu, molemmat alle 100 000 asukasta. Näiden jälkeen vielä vajaa kymmenen maakuntaa jää alle 200 000 asukkaaseen. Pohjois-Pohjanmaa, Varsinais-Suomi ja Pirkanmaa ovat jo suurempia (410 000- 510 000). Uusimaa on tietysti joukon suuri ja mahtava yli 1600 000 asukkaallaan. Onko tässä mitään järkeä? Jos asiantuntijat ovat sitä mieltä, että 500 000 olisi alaraja sote-palveluiden järjestäjän hartioiksi (mieluummin 1 000 000), onko järkevää lyödä lukkoon maakuntarakennetta, jota joudutaan todennäkööisesti yhdistelemään jo muutaman vuoden sisällä? Eikö olisi viisaampaa koota nyt sellaisia maakuntia, jotka pystyvät toimimaan maakuntina pitkälle tulevaisuuteen? Pienellä viilauksella pohjoisen kolme maakuntaa muodostaisivat yhden jättimaakunnan (665 000), Pohjanmaa kolme maakuntaa yhtenäisen Pohjanmaa (440 000), Hämeet yhden Hämeen (350 000), Kaakkois-Suomen maakunnat yhden (305 000) sekä Itä-Suomen kolme maakuntaa yhden maakunnan (555 000).Tällöin vain Keski-Suomi (275 000) ja Satakunta (220 000) jäisivät "pieniksi" maakunniksi. Samalla kuitenkin näkisin Helsingin seudulle oman "metropolimaakunnan" järkevänä.
Toinen ongelma on maakuntien liian pieni itsehallinto.Valtion rahoitus, kielto pitkäaikaisen lainan ottamiseen ja kiinteistöjen omistamiseen ovat uskomattomia rajoituksia organisaatiolle, jonka pitäisi tuottaa leijonaosa julkisista peruspalveluista. Verotusoikeus jossain muodossa olisi ehdoton edellytys. Esimerkiksi kunnan tuloveron jakaminen kunnan ja maakunnan kesken olisi mahdollista, vaikkapa näin. Toinen vaihtoehto olisi tilittää vaikkapa osa arvonlisäverosta tai yhteistöverosta maakunnalle. Nämä voivat myös täydentää toisiaan. Arvonlisäveron tai muun veron siirtäminen kokonaan maakunnalle olisi toki myös mahdollista, mutta se vaatisi tarkkaa rajoitusten pohdintaa. Verotuksellinen eriarvoisuus on jo nykyisen kunnittain määräytyvän tuloveron vuoksi merkittävä ja lisäksi kasvava ongelma.
Valtion suora rahoitus kuulostaa mallina kätevältä, mutta sisältää aivan omanlaisiaan ongelmia. Suomen valtiovarainministeriö (VM) on vastuussa ns. julkisen talouden tasapainosta. Tämä tarkoittaa, että ministeriön tulee laatia vuosittain julkisen talouden suunnitelma, jonka hallitus hyväksyy. Suunnitelman erityispiirre on, että se ei ole eduskunnan hyväksymä asiakirja. Toki yleisluonteisuutensa vuoksi sillä ei ole samanlaista suoraa vaikutusta kuin vaikkapa valtion vuosittaisella talosuarviolla. VM:n harmina on jo vuosia ollut kuntien itsehallinto ja tiukka jääräpäisyys suhteessa valtiolta tulevaan ohjaukseen. Kuntien taloutta on yritetty kiristää milloin milläkin kepillä ja vippaskonstilla, mutta kuntien oma veroruuvi on kompensoinut tehokkaasti näitä yrityksiä. Yleisluonteisesti voi sanoa, että valtio ei ole julkisen talouden näkökulmasta suvereeni, koska kunnilla on nykyisen laajuinen itsehallinto. Tämä muodostuu toki ongelmaksi vain sellaisessa äärimmäisessä tilanteessa, että jokin ylikansallinen taho vaatisi julkisen talouden kiristämistä esim. pelastuspaketin sivutuotteena. Sote-maakuntien rahoituksen siirtäminen valtiolle tarkoittaisi rahoituksen siirtämistä suoraan VM:n hyppysiin. Valtion ohjausvoima kasvaisi huomattavasti. Asia ei olisi ongelmallinen, jos VM olisi puolueeton ja poliittisten hallitusten ohjauksessa. Näin ei kuitenkaan ole. Esim. keväällä 2015 (vaalien alla) VM julkaisi omissa nimissään paperin, jossa todettiin, että Suomen julkisen talouden kestävyysvaje on 10 mrd euroa. VM politikoi asialla joka on kaikkea muuta kuin selvä. Lisätietoa VM:n politikoinnista saa täältä ja tietoa kestävyysvajelaskelmista täältä. Henkilökohtaisesti pidän VM:n roolin kasvattamista vielä nykyisestä hyvin suurena uhkana suomalaiselle demokratialle. VM:n virkakoneisto pitäisi vähintään puhdistaa poliittisesta oikeistosta ennen tällaisen vallan sille ojentamista.
Kolmas ongelma on kustannusten todennäköinen kasvaminen suhteessa nykyiseen malliin. Kustannukset on kenties keskeisin tekijä uudistuksessa. Jos rahaa olisi rajattomasti, voisi sote-uudistuksen toteuttaa hyvin ns. kaikille kaikkea mallilla: peruspalveuita vahvistettaisiin, valinnanvapaus julkiseen piikkiin lisääntyisi samalla kun erikoissairaanhoidon päivystys turvattaisiin kaikkialla. Tämä ei kuitenkaan ole mahdollista ja käytännössä tämä tarkoittaa, että jos jossain annetaan lisää, on se poissa jostain muualta. Valinnanvapaus- ja maakuntasohlauksen tiimellyksessä on unohtunut alun perin esitetty 3 mrd euron säästötavoite. Keinot, joilla tämä säästö on mahdollista saavuttaa eivät ole edes nykymallissa mahdottomia. Keskeiset asiat ovat: ikäihmisten palveluiden rakenne, toimiva perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoidon järkeistäminen. Ikäihmisten palveluissa keskeistä on toimintakyvyn parantaminen niin, että kotona selviydytään entistä pidempään kotihoidon ja apuvälineiden varassa. Kuntoutusta, muutostöitä, apuvälineitä, kotihoidon vaikuttavuutta on lisättävä. Toimiva perusterveydenhuolto tarkoittaa riittävästi resursoitua palvelua, jossa pitkäaikaisella hoitosuhteella ihmisten hyvinvointi säilytetään mahdollisimman vähin erikoissairaanhoidon palveluin. Erikoissairaanhoidon järkeistäminen tarkoittaa käytännössä laajojen palveluiden sairaaloiden vähentämistä. Nykyaikaista, laadukasta hoitoa ei voida tuottaa nykyisenkaltaisissa aluesairaala-nyrkkipajoissa eikä edes kaikissa nykyisissä keskussairaaloissa. Keskeistä sote-uudistuksessa sen sijaan EI ole mm. perusterveen flunssapotilaan mahdollisimman nopea pääsy lääkärille tai petipaikan tarjoaminen ikäihmiselle heti kun omaiset sitä keksivät haluta.
Sote on asia, joka herättää mielipiteitä ja jakaa kansaa. Osa uskoo kuntapohjaiseen malliin, osa kuntayhtymiin, osa taas maakuntiin. Mikään näistä malleista ei ole oikotie onneen ja kaikki mallit sisältävät paitsi mahdollisuuksia, myös uhkia. Itse uskoin tiettyyn pisteeseen asti paras-lain mukaisiin vapaaehtoisiin järjestelyihin, mutta ne epäonnistuivat. Nytemmin olen päätynyt uskomaan, että maakunta on mahdollisuuksien rajoissa paras tapa toteuttaa uudistus. Maakuntamalli olisi sdp.n ja keskustan rakentamana mahdollisuus, jota muilla mahdollisilla hallituskokoonpanoilla ei voida saavuttaa. Kokoomus on syvällä valinnanvapauden suossa eikä todennäköisesti ole sieltä nousemasa lähiaikoina. Maakuntamalli on sdp:lle kompromissi suhteessa sen omaan entiseen aluekunta-malliin, mutta mielestäni kompromissi ei ole kohtuuton. Muista maakunnalle siirtyvistä tehtävistä olisi kuitenkin neuvoteltava.
Kommentit
Lähetä kommentti